پرسش:
همکاران گرامی به علت استقبال زیاد اعضای محترم کانال و طرح پرسشهای زیاد در مورد مبحث نحوه درج علت فوت در برگه گواهی فوت مطالب تکمیلی زیر تقدیم میگردد
پاسخ:
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(1)
قبل از پرداختن به اصول کلي نوشتن علت فوت لازم است به افتراق تابلوي فوت و علت فوت اشاره نماييم که نکته بسيار مهمي بوده و در بسياري از موارد همکاران به اشتباه تابلوي مرگ را به جاي علت مرگ به کار مي برند. تعيين علل فوت كه بر طبق دستورالعمل سازمان جهاني بهداشت در بالا ذكر شد و اما در مورد تابلوي فوت ذکر اين نکته ضروري است که در فرم هاي گواهي فوت درج تابلوي فوت به عنوان علت فوت اشتباه است. به عبارت ديگر مي بايست تابلوي فوت از علل فوت (همان علت اصلي يا زمينه اي) ، مکانيسم فوت (علل واسطه اي و فوري مرگ)، علت مشارکت کننده در فوت و نحوه حدوث فوت افتراق داده شود.
علت مرگ (Cause of death)، به هر صدمه، آسيب يا بيماري اطلاق مي شود که باعث ايجاد يک اختلال فيزيولوژيک در بدن و نهايتاَ فوت فرد مي شود. به اين اختلال فيزيولوژيکي که توسط «علت مرگ» ايجاد مي شود، مکانيسم مرگ (Mechanism of death) مي گويند. براي مثال مواردي مانند اصابت گلوله به ناحيه سر، نفوذ جسم نوک تيز و برنده در قفسه صدري، آدنوکارسينوم ريه و آترواسکلروز عروق کرونر، علل فوت مي باشند. در صورتي که خونريزي، سپتي سمي و آريتمي قلبي مکانيسم مرگ محسوب مي شوند. يک مکانيسم مرگ مي تواند توسط چندين علت احتمالي مرگ ايجاد شود. براي مثال اگر فردي با خونريزي فوت کند، عامل ايجاد خونريزي و به عبارتي علت مرگ وي مي تواند اصابت گلوله، زخم نافذ و يا تومور بدخيم ريه اي باشد که باعث پارگي عروق شده است. از طرف ديگر علت مرگ مي تواند باعث ايجاد مکانيسم هاي احتمالي مختلفي شود. براي مثال اصابت گلوله به ناحيه شکم مي تواند با مکانيسم خونريزي يا پريتونيت باعث مرگ شود
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(2)
تابلوي مرگ (Mode of death)
در مورد اين موضوع، به‌ويژه در هنگام نوشتن گواهي فوت توسط پزشكان جوان ابهاماتي وجود دارد. تابلوي مرگ عبارت از حالت فيزيولوژيک غير طبيعي است که در زمان مرگ ايجاد مي گردد مثل کوما، نارسايي قلب، ايست قلبي، ايست تنفسي و....
تابلوي مرگ در خصوص پاتولوژي زمينه اي ايجاد کننده آن اطلاعاتي نمي دهد و نبايد بدون همراهي با پروسه اتيولوژيک اصلي، به عنوان علت مرگ قلمداد گردد. در ضمن در اغلب موارد تابلوي مرگ چندان مهم نبوده و نم يتواند به تعيين علت مرگ کمک کند. پس اعلام ايست قلبي-تنفسي به عنوان علت مرگ از نظر علمی امري کاملا غلط مي باشد.
در واقع علت مرگ عامل اصلي ايجاد کننده سيري است که باعث فوت فرد مي گردد مثل اصابت گلوله، هپاتيت، سکته قلبي، آنوريسم پاره شده آئورت و......
پس مجدداً تأكيد مي شود كه علايم بيماري و يا حالات و نشانگان فوت (تابلوي فوت) و نيز اصطلاحاتي مانند ايست قلبي، ايست تنفسي، ايست قلبي تنفسي، ضعف و ... نبايد در هيچ قسمتي از گواهي فوت درج گردد.
علت مشارکت کننده در حدوث فوت يا مساعد کننده مرگ (Contributing to the death) به بيماري و وضعيتي گفته مي شود که ربطي با علت اصلي مرگ ندارد ولي در حدوث مرگ مشارکت دارد.
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(3)
طريقه، شيوه، نحوه يا چگونگي حدوث فوت
(Manner of death) مشخص کننده نحوه حدوث «علت مرگ» است و معمولاَ به دسته هاي مختلفي مثل مرگ طبيعي، ديگرکشي، خودکشي، اتفاقي، غير قابل طبقه بندي و غير قابل تعيين، تقسيم بندي مي شود.
بر اساس گواهي هاي موجود كه تقريباً مبتني بر پيشنهادات سازمان جهاني بهداشت است (بجز اينكه قسمتي براي درج علل غير مستقيم مرگ ندارد)، قسمت تعيين علت فوت به سه زير گروه الف ، ب و ج تقسيم مي‌شود كه با هم رابطه علت و معلول دارند، بدين معني كه (الف) به علت (ب) مي باشد كه (ب) خود به علت (ج) است.
بايد كاملا درك شود كه مطلب ذکر شده در قسمت اول، علت پاتولوژيك اوليه مرگ بوده و عاملي است كه در مطالعات آماري براي تعيين مرگ ملي و بين المللي، به كار مي رود. بنابراين پزشك بايد مطمئن باشد كه قسمت اول، تابلو مرگ نبوده و بيماري پاتولوژيك زمينه اي باشد. مثلاً يك گواهي فوت قابل قبول به صورت زير است:
الف) سكته قلبي
ب) ترومبوز كرونر
ج) آترواسكروزكرونر
با اين وجود، به وفور ديده مي شود كه پزشكان در گواهي فوت تابلو مرگ را بدون گنجاندن يك بيماري خاص در قسمت پاييني گواهي، ذكر مي كنند، مثلاً
الف) ادم ريوي
ب) نارسائي قلبي
يا
الف) نارسايي تنفسي
ب) آسفيكسي
هر دو مثال فوق، اطلاعاتي از بيماري زمينه اي فراهم نمي كند و بايد با افزودن علت پاتولوژي پايه اصلاح شوند.
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(4)
حال توضيح دقيق تري در خصوص نحوه تکميل سه قسمت تعيين علت فوت داده خواهد شد.
قسمت الف: در اين قسمت نام بيماري ها، آسيب ها يا عوارض ناشي از آنها که موجب مرگ شده است، ثبت مي گردد. در موارد معدودي امکان دارد، فقط يک بيماري يا آسيب موجب مرگ شود که در اين حالت تنها در قسمت " الف " نام آن بيماري يا آسيب نوشته مي شود ولي به طور معمول چند آسيب موجب مرگ مي شود که اين موارد به صورت متوالي و پشت سر هم رخ مي دهند که در اين حالت، آخرين بيماري، آسيب يا عارضه اي که قبل از مرگ وجود داشته است در قسمت " الف " نوشته مي شود The most recent condition
قسمت ب: براي مشخص نمودن آنچه که بايد در قسمت " ب" نوشته شود به ترتيب زير عمل مي کنيم. بايد از خودمان سؤال کنيم که چه علت يا وضعيتي موجب بيماري يا وضعيت ثبت شده در قسمت " الف " شده است؟
قسمت ج: در اين قسمت نيز بايد بيماري يا ضايعه اي را ثبت نمود که عامل ايجاد بيماري يا ضايعه قسمت "ب" مي باشد اين قسمت که در واقع اولين بيماري يا ضايعه اي مي باشد که سبب بيماري ها و وضعيت هاي ديگر و در نهايت مرگ شده است و در واقع آغازگر علل منجر به مرگ مي باشد را Underlying Cause مي گويند.
پس بر اين اساس اولين بيماري يا وضعيت آغازگر روند منجر به مرگ در پايين ترين قسمت"ج" نوشته مي شود ولي ممکن است اين علت در قسمت " الف" يا" ب" نيز نوشته شده باشد که اين مورد زماني اتفاق مي افتد که در ثبت توالي علل و عوامل فوت تنها يک و يا دو مورد وجود داشته باشد.
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(5)
نکته1 :
اگر مادر و جنين يا نوزاد هر دو فوت کنند بايد براي هرکدام گواهي جداگانه تکميل نمود. (با فرض اینکه ضرورتی به ارجاع اجساد به پزشکی قانونی وجود نداشته باشد)
نکته2:
اگر حاصل بارداري دوقلو، هر دو بميرند بايد براي هرکدام يک گواهي فوت مستقل تحت عنوان" قل اول" و" قل دوم" صادر نمود و همين طور براي چند قلوها.
نکته3:
بر اساس دستور العمل موجود براي مرده زايي قبل از هفته 20 حاملگي و براي موارد سقط جنين قبل از هفته 20 حاملگي نيازي به تکميل گواهي فوت نيست.
اصول كلي تعيين علت فوت و تکميل گواهي مربوطه(6)
در آخر به نکاتي که بايد در تکميل بخش علت مرگ گواهي فوت رعايت شود اشاره مي گردد:
1) علت مرگ بايد با واژه هاي تشخيصي و ترمينولوژي پزشکي مانند واژه هايي که در تشخيص بيماري به کار برده مي شود، نوشته شود (منظور از واژه تشخيصي بيماري، آسيب يا عارضه اي است که موجب مرگ شده است) و لازم است از اصطلاحات غير علمي و نامفهوم مانند نفس پس قفا ، بیماری پیشرفته و..... استفاده نشود.
2) بايد از نوشتن تابلوي مرگ مانند ايست قلبي تنفسي، ايست قلبي و .... خودداري گردد.
3) بايد از نوشتن شکايات، نشانه هاي باليني (مانند آسيت، زردي و ....)، يافته هاي آزمايشگاهي (مانند هايپربيليروبينمي و ..) و ساير موارد مانند آسيستول و فيبريلاسيون بطني خودداري نمود.
4) بايستي از به کار بردن کلمات اختصاري (Abbreviation) به دليل ايجاد اشکال در کد گذاري اجتناب شود.
5) اگر تعداد بيماري هاي منجر به مرگ از تعداد محل هاي پيش بيني شده در گواهي فوت (4 مورد) بيشتر باشد، بايد آخرين بيماري يا وضعيت قبل از مرگ در قسمت (الف) و بيماري آغاز کننده را در قسمت (د) نوشت و از ميان بيماري هاي بين اين دو مهمترين و مؤثرترين مورد را که رابطه عليتي قويتري دارد در قسمت (ب وج) نوشت.
6) براي تعيين علت فوت مي توان از کلماتي مانند «در زمينه» يا «عوارض ناشي از آن» استفاده کرد تا هم مشخص کننده علت اصلي فوت و هم مکانيسم فوت باشد، به عنوان مثال: سکته قلبي در زمينه آترواسکلروز عروق کرونر يا سرطان بدخيم معده و عوارض ناشي از آن.
7)اگر عاملي که باعث مرگ شده است واجد توالي نباشد ممکن است فقط قسمتهاي (الف) و (ب) و حتي بعضاً تنها قسمت (الف) تکميل گردد.
لطفاً کانال " دفاع از حقوق جامعه پزشکی" را به جامعه محترم پزشکی و پیرا پزشکی کشور معرفی نمایید.
برای عضویت در این کانال کافیست بر روی لینک زیر کلیک فرمایید
https://telegram.me/dadmehr_org