بیمار آقای 80 ساله ای است که به علت سقوط در منزل دچار شكستگي اينترتروكانتريك مي‌شود و تحت عمل رداكشن شكستگي و فيكساسيون قرار مي‌گيرد. دو روز بعد پزشك معالج دستور ترخيص بيمار را مي‌دهد ولي به علت اصرار خانواده كه بیمار كمي خواب آلود است و شكايت از درد و سوزش شكم دارد، مشاوره داخلي داده مي‌شود. پزشك متخصص داخلي دستور راديوگرافي ساده شكم مي‌دهد كه هوا در زير دیافراگم مشاهده مي‌شود و با تشخيص اولسرپرفوره مشاوره جراحي درخواست مي‌كند. جراح بيمار را ويزيت مي‌كند و بلافاصله بیمار را به اتاق عمل انتقال و لاپاراتومي مي‌نماید. در حین عمل در زير ديافراگم هوای آزاد مشاهده می گردد بلافاصله بیمار به اتاق عمل منتقل می شود حفره شکم مملو از ترشحات صفراوي و گوارشي و چرك و فيبرين گزارش می گردد. سوراخي روي سطح قدامي بولب دئودونوم دیده می شود كه با سرم شستشو داده شده و ذرات مواد غذايي و فيبرهايي چسبيده به نسوج برداشته و تمام شكم تميز میشود و برای بیمار آنتي بيوتيك نیز تجويز می گردد.
بيمار بعد از عمل تا دو روز مشكل مهمي جز آتلكتازي نداشته و به علت عدم توانايي و ضعف مفرط از سرفه كردن و فيزيوتراپي تنفسي خودداري مي‌كند كه با ساكشن تراشه و مجاري تنفسي مسأله تا حدودي رو به به بهبودي می گذارد. پنج روز بعد از عمل بيمار دچار عفونت شديد باكتريال بدون ترشح از زخم به علت تخريب نسجي (نكروز) در حاشيه زخم مدلاين مي‌شود كه لوپهاي روده به بيرون مي‌ريزد و بيمار به اتاق عمل انتقال داده مي‌شود. لوپهاي روده شستشو و تمام لبه زخم از بالا به پايين به عرض يك تا دو سانتيمتر دبريد مي‌شود.. دو روز بعد بيمار در زمينه COPD قبلي و عدم توانايي در تخليه ترشحات فراوان ريوي عليرغم انتوباسيون و حتي انجام برونكوسكوپي به منظور تميز نمودن راههای هوایی دچار عفونت ريوي همراه با علائم نارسايي تنفسي مي‌شود و عليرغم تجویزآنتي بيوتيكهاي وسیع الطیف بيمار فوت می نماید. خانواده بیمار از کادر درمانی شکایت می کنند و نتیجه رسیدگی به پرونده مذکور به شرح زیر اعلام می گردد: بيمار متعاقب عمل جراحي به علت استرس ناشي از شكستگي استخوان و نیزعمل جراحي و استرس‌هاي ناشي از درد ، مبتلا به استرس اولسر شده كه پس از گذشت مدت زمان سه روز توسط متخصص جراحي عمومي تحت عمل جراحي شكم قرار گرفته است لذا تأخير در تشخيص بيماري، و عوارض ايجاد شده باعث فوت وی شده است. بنابراین در امر تشخيص به موقع پپتیک اولسرِ بيمار، قصور پزشكي رخ داده است و پزشك ارتوپد به ميزان 20 درصد در مرگ متوفي مقصر شناخته می شود.