یکی از همکاران تعریف می کرد که فرزند کوچکش سرماخورده بود و برای وی شربت فارمنتین گرفته بود این شربت به صورت پودر است که با اضافه نمودن مقدار مشخصی آب جوشیده به صورت شربت در می آید این دوست گرامی تعریف می کرد که بدون توجه به مندرجات روی شیشه داروی مذکور، آب را به آن اضافه نموده و مشغول تکان دادن آن شده است تا به یک محلول یکنواخت برسد اما با کمال تعجب می بیند که مقداری از پودر موجود در شیشه در آب حل نشده و به ته شیشه چسبیده است! این همکار می گفت که بالغ بر یک ساعت شیشه دارو را تکان می داد تا بالاخره پودر چسبیده به انتهای شیشه در آب حل شد بعد از انجام این اقدام محیر العقول! و تعجب از بی کیفیتی داروی مذکور! به مندرجات روی شیشه دارو نگاهی می اندازد و می بیند که بر روی شیشه نوشته شده است قبل از اضافه نمودن آب به پودر لطفاً به شدت شیشه را تکان دهید تا پودر به آسانی در آب حل شود! عدم توجه ما پزشکان به مندرجات و برچسبهای روی داروها گاه اتفاقات کم اهمیتی مانند بالا را به وجود می آورد اما گاه فاجعه ای رخ می دهد که دیگر قابل جبران نیست. به داستانهای واقعی زیر توجه کنید: در یکی از شهرستانهای کشور پزشکی برای بیمارش آمپول متیل پردنیزولون تجویز می کند و بیمار آمپول را به درمانگاهی برده و واحد تزریقات درمانگاه داروی مذکور را به صورت IV برای بیمار تجویز می کند غافل از اینکه این نوع از آمپول متیل پردنیولون را باید تنها IM تزریق نمود که به این نکته بر روی برچسب آمپول نیز اشاره شده است بیمار بر اثر این اشتباه arrest کرده و علی رغم CPR طولانی فوت می کند مثال دیگر از چنین فجایعی تجویز وریدی یک ویال پتاسیم به صورت IV به بیمار، به جای ویال بی کربنات است که باعث فوت دختر جوانی گردید و این امر نیز بر اثر بی دقتی و بی توجهی به مندرجات روی ویال مذکور رخ داده است مسلماً چنین اتفاقاتی غیر قابل چشم پوشی است و علاوه بر مسئولیت اخلاقی شدید ، باعث درگیری کادر درمانی در مراکز قضایی و انتظامی خواهد شد با توجه به موارد فوق پیشنهاد می گردد که قبل از تجویز یا تزریق دارو به بروشور آن مراجعه نماییم تا مبادا دچار اشتباهاتی از این دست گردیم که دیگر جایی برای جبران آن وجود ندارد