یکی از نکات مهم در امر پرونده نویسی ،اخذ شرح حال دقیق و درج تمامی اطلاعات کسب شده از بیماردر پرونده بالینی است به مثال واقعی زیر توجه کنید بیمار سالمندی به دلیل نارسایی دریچه آئورت در یکی از مرکز درمانی بستری می گردد متأسفانه در این مرکز مانند اغلب قریب به اتفاق مراکز درمانی خصوصی شرح حال دقیقی از بیمار گرفته نمی شود! در زمان بستری، بیمار مختصری خوب آلوده است و کمی نیز اختلال خلق دارد بیمار بعد از بررسی های لازم ،تحت عمل تعویض دریچه آئورت قرار می گیرد و با حال عمومی خوب به ریکاوری و سپس ICU منتقل می گردد روز دوم بعد از عمل به صورت ناگهانی بیمار دچار افت سطح هوشیاری شده که در بررسی های به عمل آمده، پزشکان معالج متوجه وجود یک SDH در پاریتوتمپورال راست می شوند و متأسفانه شدت عارضه باعث مرگ بیمار می گردد. خانواده بیماربه تحریک فردی ،مدعی وارد شدن ضربه به سر بیمار خود در حین یا متعاقب عمل جراحی می شوند و سقوط احتمالی بیمار از تخت را علت اصلی SDH در وی ذکر می کنند حال آنکه در ظاهر جمجمه و روی پوست سر بیمار هیچگونه آثار ضرب و جرحی مشاهده نمی شود. جسد به پزشکی قانونی منتقل می گردد در شرح کالبدگشایی انجام شده به یک SDH قدیمی که با یک خونریزی جدید و وسیع در مرکز این هماتوم قدیمی همراه است اشاره می گردد. بعد از اخذ اطلاعات از خانواده بیمار مشخص می گردد که بیمار حدود دو هفته قبل از بستری شدن در بیمارستان دچار ضربه خفیفی به سر شده است ولی عارضه خاصی پیش نیامده و متعاقب آن بیمار کمی خواب آلوده شده و تا حدودی نیز دچار تغییر خلق گشته است لذا خانواده پیگیر آن نشده اند و متأسفانه در زمان بستری نیز شرح حال دقیقی از بیمار گرفته نشده وبه خواب آلودگی و تغییر در خلق بیمار نیز توجهی نشده و در نتیجه SDH وی نیزاز نظر پزشکان مخفی مانده است. در نهایت در دادگاه حکم به تبرئه کادر درمانی از اتهام ضربه وارده به جمجه ناشی از افتادن بیمار از تخت صادر می گردید ولی خانواده بیمار هرگز این حکم را نپذیرفتند و آن را ناعادلانه خواندند وهمیشه از بی توجهی کادر درمانی آن مرکز درمانی سخنها گفتند . توجه داشته باشید که اخذ شرح حال و معاینه دقیق بیمار در زمان ورود وی به بیمارستان می تواند مانع بروز چنین مسائلی گردد.