بیمار خانمی است که جهت عمل جراحی در یک مرکز درمانی بستری می گردد در آزمایشات روتینی که برای وی درخواست می شود پزشک متوجه آنمی وی می شود و دستور تجویز یک واحد خون ایزوگروپ برای وی را صادر می نماید. خونِ درخواست شده به بخش آورده شده و بعد از بررسی لازم، توسط یکی از پرستاران تزریق می گردد . پرستار مذکوربه همراه سایر همکاران ، شیف را ترک می کند و پرستاران شیفت جدید بخش را تحویل می گیرند به دلیل عدم ثبت گزارش انجام تزریق توسط پرستار اول و درخواست وی ، پرستار شیفت بعد گزارش مربوط به تزریق خون به بیمار مذکور را با خط و امضاء خود در برگه گزارش پرستاری ثبت می نماید . حدود یک و نیم ساعت که از آغاز تزریق خون می گذرد بیمار دچار Chest Pain ، تنگی تنفس و افت سطح هوشیاری می گردد که بلافاصله پزشکان بر بالین بیمار حاضر شده و اقدامات لازم را انجام می دهند و بیمار به ICU منتقل می شود و بعد از چند ساعت علی رغم انجام کلیه اقدامات درمانی لازم بیمار فوت می نماید. خانواده بیمار به دلیل نامشخص بودن علت فوت بیمار و نیز شک به تزریق خون ناهمگون، از کادر درمانی (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و مسئول فنی بیمارستان) شکایت می کنند جسد جهت بررسی بیشتر به پزشکی قانونی ارجاع می گردد و در نهایت ضمن بررسی کیسه خون و گروه خونی متوفی واسناد موجود در دفاتر آزمایشگاه و بخش و نیز کالبدگشایی ، همخوانی گروه خونی بیمار با خون تزریق شده تأیید می شود و پزشکی قانونی علت فوت را سکته قلبی اعلام می نماید. درجلسه کمیسیون از تمامی کادر درمانی که در امر درمان بیمار دخیل بودند دعوت به عمل می آید ؛کمیسیون پرستاری را مورد سوال قرار می دهد که تزریق خون را توسط خود ثبت و امضاء نموده بود، هرچند که وی مدعی بود که دیگری خون را تزریق کرده و تنها وی گزارش را نوشته است. درست است که در این پرونده قصوری صورت نگرفته است ولی اگر واقعاً خونِ غیر همگون به بیمار تزریق شده بود و پرستار اول مسئولیت را بر عهده نمی گرفت جداً تکلیف چه بود و چه کسی یا کسانی مقصر اعلام می شدند؟ پس یادمان باشد " هر کس مطلبی را در پرونده بالینی بیمار بنویسد مسئولیت آن را نیز بر عهده گرفته است و باید پاسخگو باشد"