یکی از سوالاتی که همیشه ذهن جامعه پزشکی را به خود مشغول می نماید این است که قصور پزشکی چیست و علل شایع شکایت بیماران و بستگان ایشان از جامعه پزشکی کدام است و در نهایت چه باید کرد تا از جامعه پزشکی شکایت نشود براي اينكه به اين مطلب بپردازيم لازم است كه در ابتدا تعريف جامعي از خطاهاي پزشكي ارائه نماييم
خطاهاي پزشكي Medical Malpracticeعبارت است از تمامي نقائص رفتار حرفه اي پزشكان كه به شرح زير تقسيم بندي مي گردد:
الف- قصور پزشكي Medical Negligence :كه عبارت است از كوتاهي در استاندارد مراقبتهاي پزشكي كه بايد در امر درمان بيماران به عمل آيد.
ب- سوء رفتار حرفه اي Professional Misconduct : يعني رفتار حرفه اي پزشك رعايت نشده باشد(كمتر از حدي بوده است كه از يك پزشك انتظار مي رود) مانند سوء رفتار با بيماران يا انجام اعمال خلاف عفت پزشكي
مبناي دعوي قصور پزشكي اين است كه بيمار متعاقب كوتاهي در استاندارد مراقبتهاي پزشكي و درماني ارائه شده آسيب ببيند به عبارتي ديگر اين مراقبتها يا كافي نبوده و يا مطلوب نبوده است و اگر بيمار بتواند اين كوتاهي در استاندارد مراقبتهاي درماني را اثبات نمايد پزشك متضمن پرداخت خسارت مالي به بيمار مي باشد.
براي اعمال لفظ قصور پزشكي وجود سه شرط الزامي است:
1- پزشك وظيفه درمان يا مراقبت بيمار را بعهده گرفته باشد.
2- در انجام اين وظيفه تخطي كرده باشد (ترك فعل لازم يا انجام فعل ممنوعه)
3- تخطي از اين وظيفه سبب آسيب جسمي يا رواني به بيمار گردد.
و اين بيمار است كه بايد با ارائه مدارك محكم ،تحقق اين سه شرط را اثبات نمايد و اگر بيمار نتواند وجود آين سه شرط را در كنار هم اثبات كند عملاً نمي توان پزشك را متهم به قصور پزشكي نمايد.
نكته بسيار مهمي كه بايد به آن اشاره نمود اين است كه تمامي بيماران حق دارند از پزشكشان انتظار يك درمان طبي استاندارد را داشته باشند و تعريف درمان استاندارد به سطحي از درمان اطلاق مي گردد كه از پزشكاني با همان ميزان از تخصص و تجربه كه از لحاظ علمي و آموزشي شرايط مشابهي دارند قابل انتظار است ولي اين امر به اين معني نمي باشند كه پزشكان بايد نتيجه درماني رضايت بخش و قطعي را براي بيماران تضمين نمايند و به قول معروف پزشكان بيمه گر نيستند زيرا دخالت عوامل متعدد از جمله عوامل بيولوژيكي مي تواند در نتيجه نهايي درمان بيمار اختلال ايجاد نمايد. بنابراين، عدم نتيجه گيري مطلوب در درمان يك بيمار ضرورتاً به معني قصور پزشك نمي باشد.
بعد از آشنایی با تعریف قصور پزشکی لازم است که با تقسیم بندی آن آشنا شویم
در ماده 336 قانون مجازات اسلامي قصور چنین تقسیم بندی شده است :
"تقصير اعم است از بي مبالاتي، بي احتياطي، عدم مهارت و عدم رعايت نظامات دولتي" که البته قانونگذار این تقسیم بندی را برای تمامی اقشار جامعه در نظر گرفته است که کادر درمانی و پزشکان را نیز شامل می گردد حال به بررسی هر یک از انواع قصور از دید پزشکی می پردازیم:
1ـ بي مبالاتي: عبارت است از عدم انجام کار لازم یعنی کاری که باید انجام می شده ولی به دلیل غفلت و بی توجهی انجام نشده است برای مثال استفاده از کلاه ایمنی توسط موتورسواران از جمله ضروریاتی است که هر موتورسواری باید رعایت نماید حال اگر موتور سواری از کلاه ایمنی استفاده نکند و دچار حادثه ای شود در واقع مرتکب قصوری از نوع بی مبالاتی شده است.
به چند مثال پزشکی توجه فرمایید
الف)جراحی اقدام به عمل جراحي لوزه(tonsillectomy) بيمار مبتلا به هموفيلي ميكند ولی قبل ازانجام عمل جراحی بررسی تستهای انعقادی بیمار را انجام نمی دهد و بيمار متعاقب عمل دچار خونریزی شدید شده و با وجود انجام اقدامات درمانی لازم فوت می نماید در اینجا ترک فعل انجام گرفته از طرف پزشک همان کاری بوده است که باید قبل از عمل جراحی انجام می داده (بررسی تستهای انعقادی) ولی انجام نداده است
ب) تکنیسین بيهوشي قبل از بهوش‌آمدن كامل بيمار، وي را رها کرده و بيماردر ریکاوری دچار استفراغ و آسپیراسیون شده و متعاقب ان دچار پنومونی گردیده است در این مثال نیز ترک فعل صورت گرفته همان ترک کردن بیمار در وضعیتی بوده که نباید وی را رها می کرده است لذا قصور صورت گرفته از نوع بی مبالاتی است
ج) پزشك عمومي بيماري را كه مبتلا به شكم حاد بوده علی رغم تشخیص به جراح معرفي نکرده و بیمار به دلیل آپاندیسیت پرفوره دچار عوارض جدی شده است عدم معرفی چنین بیماری به متخصص مربوطه نیز درواقع ترک فعلی است که ضرورتاً باید انجام می گرفته است
د) پزشك در مواجهه با بيمار مسموم از انجام برخي اقدامات روتين مثل تجويز آنتي دوت لازم خودداري نموده و در نتيجه بيمار دچار عوارض گرديده است در این مثال نیز قصور پزشکی از نوع بیمبالاتی ضورت گرفته است
از جمله موارد دیگری که می توان آنها را در گروه قصور پزشکی از نوع بی مبالاتی قرار داد می توان به موارد زیر اشاره نمود
عدم تدارك و تمهيدات لازم مثل آزمايشها و گرافيها و مشاورات پزشکی لازم و اخذ شرح حال و معاينه قبل از عمل جراحي يا اقدام درماني.
نکته مشترک در تمامی مثالهای بالا ترك فعلي است كه از نظر علمي و فني انتظار انجام آن از پزشك مي رود ولي در اثر غفلت و بی توجهی انجام نمي يابد
2ــ بي احتياطي:
عبارت است از انجام فعلي كه در اثر سهل انگاري ، منجر به بروز عارضه ای در بیمار می شود. به بیان دیگر عبارت است از انجام کاری که نباید انجام شود که این امر می تواند ناشی از عدم توجه کافی، اشتباه و یا زیاده روی باشد به تعبیر دیگر بي احتياطي نقض نهي است و اساساً كاري است كه نبايد انجام شود
برای مثال در زمان ریزش برف و لغزنده بودن جاده ها اگر بدون زنجیر چرخ در جاده های برفگیر سفر کنیم در واقع بی احتیاطی کرده ایم
به چند مثال پزشکی توجه فرمایید
الف) پزشک در مطبی که هیچگونه امکانات احیاء قلبی- تنفسی وجود ندارد برای بیمارش پنی سیلین تزریق می نماید که این امر منجر به ایست قلبی- تنفسی بیمار شده و به دلیل نبودن امکانات درمانی لازم بیمار فوت می نماید (انجام تزریق پنی سیلین درشرایطی که نباید انجام می شده)
ب) بیماری به دلیل اپاندیسیت تحت عمل جراحی (لاپاراتومی ) قرار می گیرد به دلیل بی توجهی جراح و سایر کادر اتاق عمل یک عدد گاز در داخل شکم بیمار باقی می ماند و بیمار دچار آبسه شکمی شده و نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا می کند( بر اثر بی توجهی عملی که نباید انجام می گرفته صورت گرفته است)
ج) پزشک به دلیل عدم دقت و توجه کافی داروی دیگوکسین را با دوز اشتباهي و بيش از ميزان دوز درماني برای بیمارش تجویز نموده و بیمار متعاقب مصرف آن دچار مسمومیت با دیگوکسین شده و اجباراً در بیمارستان بستری و تحت درمان قرار گرفته است ( تجویزبا دوز غلط دارو به بیمار بر اثر بی توجهی ، که اگر پزشک معالج توجه می کرد چنین اشتباهی رخ نمی داد)
د)پرستار به دلیل بی توجهی به دستورات کتبی پزشک اقدام به تزريق وريدي دارويي كه منع مصرف وريدي دارد می نماید و بر اثر ان بیمار دچار مشکل می گردد ( پرستار لازم بوده است به دستورات کتبی پزشک در پرونده دقت نماید که به دلیل سهل انگاری و بی توجهی به جای تزریق عضلانی اقدام به تزریق وریدی کرده است )
در تمامی مثالهای فوق، كارهايي انجام شده است كه نبايد انجام ميشد ولی به دلیل بی توجهی ، بی قیدی ویا بی دقّتی صورت گرفته است
یک از اساتید حقوق بی احتیاتی را چنین تعریف کرده است : بي احتياطي خطائي است كه فرد مآل انديش مرتكب آن نمي شود .
) عدم مهارت : شامل مواردي است كه پزشك تبحر علمي و فني لازم براي انجام آن كار بخصوص را نداشته باشد و از تخصص لازم يا تجربه كافي يا احاطه علمي ضروري براي انجام اقدامات درماني يا جراحي مورد نظر بهره مند نباشد. به عبارت دیگر عدم مهارت ممكن است علمی یاعملي باشد.
عدم مهارت میتواند ناشی از تازه کاری، بی تجربگی، بیسوادی و عدم بهره وری کافی از دانش پزشکی باشد.
به مثالهای زیر توجه نمایید:
الف) جراحي اقدام به عمل بيمار ميكند حين عمل يك شريان آسیب می بیند ولی جراح تبحرلازم جهت ترميم آن را ندارد. در واقع از یک جراح توقع می رود که ترمیم یک شریان آسیب دیده را فراگرفته باشد و بتواند آن را عملاً انجام دهد کاری که برای مثال از یک پزشک عمومی انتظار نداریم پس عدم توانایی در ترمیم شریان آسیب دیده در حین عمل برای یک جراح قصوری از نوع عدم مهارت محسوب می شود ولی برای یک پزشک عمومی که با بیماری که دچار آسیب شریانی شده و در اورژانس مواجه می شود قصور محسوب نمی گردد و تنها لازم است ضمن انجام اقدامات ضروری اولیه بیمار را فوراً به یک مرکزدرمانی دارای امکانات لازم ارجاع نماید
ب) زن جواني بارداري به دنبال سقط جنين ناقص دچار خونريزي شده که به جراح متخصص زنان مراجعه و تحت درمان كورتاژ قرار گرفته است در حين انجام عمل کورتاژ رحم سوراخ شده (بي احتياطي) و قوسي از روده از سوراخ وسيع ایجاد شده در رحم وارد آن شده و جراح به تصور آنكه بقاياي جفت است روي آن كورت كشيده و منجر به پارگي متعدد روده گرديده است (عدم مهارت)
ج) عدم بكارگيري تكنيك صحيح در جراحي ارتوپدي (فرض کنید ارتوپد از تکنیک منسوخ شده جهت درمان بیمار خود استفاده نماید و بر اثر این امر بیمار دچار عارضه گردد)
د) عدم توانايي در مقابله صحيح با برخي عوارض احتمالي قابل پيش بيني در امر درمان( برای مثال بیماری متعاقب تزریق پنیسیلین توسط پزشک، دچار شوک آنافیلاکتیک و متعاقب ان اَرست قلبی تنفسی می شود ولی پزشک تبحر لازم برای انجام CPR را ندارد و بیمار فوت می نماید و این در حالی است که از هر پزشکی انتظار می رود انجام احیاء پایه قلبی ریوی را بداند )
ه) انجام اقداماتي خارج از حيطه تخصصي كه منجر به عارضه و آسيب بيمار گردد مثلاً انجام جراحيهاي تخصصي قلب و عروق توسط جراح عمومي در صورتيكه به علت عدم تبحر كافي منجر به عارضه گردد
4ــ عدم رعايت نظامات دولتي:
منظوراز نظامات دولتی، نظامات خاص مربوط به صاحبان حرفه هاي پزشكي و رشته هاي وابسته است. اين نظامات خاص شامل قوانين و آئين نامه هاي نظام پزشكي و دستورالعملهاي وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشكي و بخشنامه هاي مراكز علمي و درماني و هرگونه قانون, مصوبه, آئين نامه, بخشنامه و دستورالعملهايي كه از طرف قانونگذار يا مقامات صلاحيتدار در امور پزشكي وضع گرديده ، ميباشد که عمل نكردن به هر كدام از موارد مذکور را عدم رعايت نظامات دولتي ميگويند.
مثالهايي از عدم رعايت نظامات دولتي:
1ــ عدم پذيرش بيماران اورژانسي
2ــ تجويز داروهاي ممنوعه
3آــ افشاي اسرار بيماران(به جز در مواردی که به موجب قانون پزشک موظف به افشاء راز بیمارباشد)
4ــ تحميل مخارج غير ضروري به بيمار
5ــ ايجاد رعب و هراس در بيمار با تشريح غير واقعي وخامت بيماري
6ــ تبليغات گمراه كننده د رامر خدمات پزشکی و ...
لازم به ذکر است که عدم رعايت نظامات دولتي ممكن است علاوه بر محكوميت كيفري و جبران خسارت وارده منجر به محكوميت انتظامي پزشكان نيز بشود.
باید توجه داشت مواردي از عدم رعايت نظامات دولتي كه صرفا به صورت خطا اتفاق افتاده و موجب ضرر و زيان اشخاص ديگر نشده باشد موجب مسئوليت كيفري نخواهد شد. مثال:
بيماري به علت شكم حاد جراحي به بيمارستان شماره 1 مراجعه ميكند. پزشك اورژانس بيمارستان از پذيرش وي خوداري ميكند (عدم رعايت نظامات دولتي) و بيمار بدون هرگونه اقدام خاصي با وسايل نقليه متفرقه به بيمارستان شماره 2 مراجعه كرده و در آنجا بلافاصله تحت درمانهاي مقتضي قرار گرفته و بهبود می یابد.
در اين حالت تخلف بيمارستان شماره 1 ، يك تخلف انتظامي از نوع عدم رعايت نظامات دولتي است و منجر به محكوميت انتظامي در نظام پزشكي خواهد شد ولي مسئوليت كيفري بدنبال نخواهد داشت. حال چنانچه همان بیمار امكان دسترسي به موقع به بيمارستان ديگر را پيدا نميكرد و به علت تاخير در درمان مقتضي دچار عوارضي يا احياناً مرگ ميگرديد علاوه بر محكوميت انتظامي، مسئوليت و محكوميت كيفري نيز در انتظار پزشك اورژانس بيمارستان شماره يك بود.